Renouvellement de cotisation PDF Imprimer Envoyer

Madame, Monsieur,

Vous ne recevrez aucune relance par courrier et, afin d’éviter la rupture de votre adhésion, nous vous proposons de la renouveler dès à présent.

 

Retournez le présent coupon accompagné du règlement de votre cotisation à :

 

M. Thierry BOUCLIER 618, route des Bas Choseaux 74300 St Sigismond

 

À votre convenance : CCP, CHÈQUE BANCAIRE OU VIREMENT suivant les références suivantes :

 

Banque Crédit Agricole Mutuel CHARENTES MARITIME DEUX SÈVRES

AGENCE DE PONT L’ABBE D’ARNOULT

RIB : Code Banque : 11706 – Code Guichet : 42017

Compte : 53314190001 – Clé. : 69

 

o Je souhaite renouveler mon adhésion

o Je ne souhaite pas renouveler pour les raisons suivantes :

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Montant de la cotisation annuelle :

- Individuelle : 34 euros

- Bienfaiteur : 55 euros

- Couple : 45 euros

- Enfant (16 ans maxi) et étudiant : 17 euros (fournir une attestation de scolarité)

 

Merci de nous confirmer les renseignements ci-dessous (pour l’orthographe et l’exactitude)

NOM________________________________ PRENOM: _____________________________

ADRESSE:__________________________________________________________________

CP:______________ LOCALITÉ : ______________________________________________

TÉL : __/__/__/__/__ FAX : __/__/__/__/__ PORT : __/__/__/__/__